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Access preparation
Major objectives
Ø Access preparation在root canal treatment中是最重要的步驟
Ø 三項要點：
1. 使access有較直的路徑
2. 保留齒質
3. 移除chamber中的roof和pulp horn，使orifice暴露出來
要 點 | 條 件 |
Straight-line access | Access preparation中最重要的部分，理想上希望： - Instrument放置時不會碰到wall - 進入canal時，不會deflected Straight-line access可幫助： l Improved instrument control a. 減少instrument curvature和deflection è容易操作、減少改變canal的解剖構造（減少coronal portion的彎曲 è可以減少不必要的根管修形 Ex. Transportation , ledging , and zipping） b. 可以引導intrument進入canal l Improved obturation 可以使充填過程更容易，也更有效率(因為spreader或是plugger越靠近working length越好) l Decreased procedural errors a. Ledge formation b. Apical perforation c. Furcal (stripping) perforation l Tooth structure removal - 選擇性的移除dentin和enamel～ a. Dentin – 從apical或是接近apical region到orifice b. Enamel – 前牙移除incisal surface ；後牙移除 crown periphery (cusp tip) - Canal preparation的原則：instrument必須移除tissue和debris，並且拋光管壁 |
Conversation of teeth structure | l Minimal weakening of tooth l Prevention of accidents - 移除過多的enamel和dentin，會使牙齒脆弱，且容易fracture或是perforation - 只要移除齒質達到適當的straight-line access即可 |
Unroofing of camber and exposure of pulp horns | u 易於根尖定位，使器械有適當的路徑 u 可以減少前牙變色的機率 u 盡量減少不必要的unroof，以保持較多的dentin l Minimal visibility - open太小導致光線無法進入，尤其是在後牙確定orifice時 - 獲得較清楚的視野，便於確認canal orifice l Location of canal - 尤其是針對後牙的MB canals(上下顎) l Improve straight-line access - dentin上的roof of chamber和dentin shelves會阻礙straight-line access l Exposure of pulp horn - 尤其對前牙美觀來說，是很重要的(因為pulp horn裡面有debris和trap sealer remnants，這些在幾個月或是幾年後，容易造成變色) |
Access techniques
臨床上很少可以達到理想上的修形，像是caries， fracture…等很多的變異數，所以在開始時就要對這些變異、還有做出access要有些概念
Ø Caries
² 所有的caries在access preparation的最初就要全部移除
原因：避免access preparation時，caries造成canals或是chamber的contamination 在
² 唯一的例外：移除caries時會造成gingival laceration或是影響到isolation，此時才建議暫時移除非常少量的remnant of caries；保留到根管治療完
² Hint：如果蛀牙是在enamel下的話，除非是在proximal下可以幫助temporary restoration的固定，如果是在cusp處，最好還是拿掉
Ø Existing permanent restoration
² 一般的想法是不移除所有的restoration，直接access preparation
l Idea situation
- 完全移除restoration，不論是amalgam或是full crown
- 可增加視野，和容易尋找canals
- 但通常臨床上這種方式不太被接受，ex.保留class II的proximal restoration可以幫助isolation，而且full crown一旦被迫話就沒有辦法再裝回去
l Extent of opening
- 如果不完全移除restoration，則open的範圍就要被擴大
- 如果之後要修復restoration，則open的範圍要盡量小，但是full gold crown可以允許較大的access
l Porcelain restorations
- 很容易碎裂==>在做access preparation時，慢且大量噴水
l Restoration repair
- 剛開始的時候可以幫助crown的retention和strength。最後再拿掉即可
l Defective restoration
- 在access preparation之前的填補物，用探針確定margin
- 在subgingival decay特別重要，所以如果是defective，就要在access preparation和rubber dam使用之前完全移除
Ø Existing temporary restoration
如果可以的話還是拿掉restoration，如果沒有的話最好open的範圍大點
² Temporary crown
- 除非有特殊情況，不然在isolation之前就要先移除
- 可改善視野、加強access和canal preparation，還有便於obturation
² Band
- 一般而言最好還是把band移除，因為band有可能會有leakage
- 如果band用還維持temporary crown，那可以加強isolation
- 如果不移除band，則可以把clamp夾在鄰牙
Ø Previous partial treatment
² 如果要做re-endo，必須在開始治療前先拍張periapical radiograph
² 要重新治療有兩個原則：
1. 曉得目前的狀況和之前的問題
2. 讓病患知道前一位醫師所造成的問題
Ø Timing and reasons for removal of a restoration
² 填補物必須在open之前，完整的清除。這可以節省時間且避免particle掉入canal導致堵塞。
² 如果清除除很多填補物後還要unroofing，則可以用棉花先把canal塞住，缺點是常常會被bur捲起來
Ø Altered internal anatomy
² Dentin formation
- 因為irritants造成的dentin往往是不規則的，所以會稱作＂irregular secondary dentin＂
² Areas of altered dentin
- Access preparation要根據X光片小心操作
Ø Difficult-to-locate canals
² Delay isolation
- 如果有很大的restoration或caries可能會導致X光片上看不到canals，所以可以延後上rubber dam，先找chamber和canals
² Exploratory radiographs
- 有時候bur已經鑽的太深，這時先照X光片確定一下access preparation的位置(拍兩張，一張正照，一張往mesial或是distal偏)
Access techniques
Ø Burs
- 在preparation上，bur有許多不同的設計，特殊的bur雖然有效率，但是需要練習。傳統的bur包括straight和tapered fissure burs，有的時候會額外增加round bur
Ø Procedure
三項主要目標：
1. Expose and unroof the chamber for visibility -- 包括移除前牙的pulp horns(但是在後牙就不是很必要)
2. Conserve tooth structure -- 清除只需要移除的部分，像是restoration一定要移除(至少要open widely)
3. Obtain straight-line access
² 步驟：
1. 用high-speed handpiece在dentin上修出大致的路徑(快到pulp chamber)
2. Penetrate(車穿)和unroof the chamber(移除roof) -- 謹慎的用X光片測量深度
3. 用根管探針確定canal orifice -- 如果有懷疑的canal，則可將file插進去後照X光片確認
4. 移除dentin shelf -- 因為這在molar會造成orifice模糊不清，可以用long-shake的round bur、small round、small tapered fissure或是diamond bur
5. 在access preparation之前要先用小的file決定patency和canals是否大到可以使用GG drill，下面是評估標準：
a. 用小號的file(No. 10~25)確認每個根管的working length
b. 用稍大的file確認length和建立patency
6. 有的時候會碰到小號的file無法進入測量長度，有下面兩種可能：
a. Blockage
如果file進入後不久就擋住，可能因為有small ledge或是calcification è 解決方法：在file前端做cure或bend
b. Constriction
器械在small canal常常會被咬住，此時可以放lubricant(潤滑劑)並用小號的file以逆時鐘方向來回做pumping和spinning的動作。通常lubricant可以讓file往下鑽幾釐米，一旦到working length則可以換大號點的file
7. 小根管必須擴大到足夠大才能允許GG drill進入，此過程就是＂passive step-back＂的方式：
ü Non-forced enlargement
ü Slight canal flaring
步驟：
a. 測量working length(比radiograph length短3 mm)
b. Irrigation(在大的根管)；lubricant(在小的根管)
c. 用小號的file以reaming的方式(不用力鑽)，來會幾次移除少量的dentin
d. 之後逐漸擴大做step-back，rotated去除少量的dentin
8. 經過passive step-back preparation之後，canals就可以用GG drill擴大(No. 2, 3, 4是用大部分的情況；No. 1比較小，效率高，但是容易斷；No. 5, 6太大，比較危險)
9. No. 2, 3以中速，小力深進幾個厘米，但是要避開dangerous zone，不要用No. 2, 3建立straight-line access(不要有lateral force)
10. 用No. 4下到No. 3的深度建立straight-line access(前牙 – 往lingual side；後牙 – 往周圍)
11. 用file確定straight-line access – GG drill在彎曲根管要小心使用
Ø Anterior teeth
² Straight-line access
- 要把incisal triangle的tooth structure移除(lingual shelf)，通常lingual access會低於cingulum
- 下顎前牙或是premolar往往會miss掉lingual canal，所以preparation時盡量往incisal edge，才能獲得direct access
² Pulp horns removed
- 可以用探針確定是不是還有pulp horn沒有拉掉 – 可以用小號的round bur
Ø Posterior teeth
² Straight-line access
- File有straight approach可以減少apical在preparation上的失誤
² Pulp horns removed
- 在molar或premolar沒有那麼必要
Error
Ø Misorientation
² Internal excess removal
- 過度移除dentin是不必要的
- 在前牙：過度朝labial或是lingual的方向，及往dentin內亂鑽
- 在premolar：各個方向，尤其是mesial和distal(因為這離cervical concavity比較近)
- 在mandibular molar：有兩個方向該注意，mesial和lingual(因為牙齒會往mesial或是lingual tipping)
- 在maxillay molar：注意一下mesial marginal ridge
² Mistaken canal
- 最常見的就是在access preparation造成的錯誤，如果懷疑的話可以插file下去照片子確認
Ø Perforation
² 通常是尋找canal時，misorientation造成，往往需要拔除
- 原因：最常發生在furcation
ü 1st - 不清楚牙齒內部的解剖構造
ü 2nd - 太衝忙導致誤判
- 治療：
ü 要依照位置、大小、或其他因素來決定
- 預防：
ü 謹慎 – 可以照bitwing來確認
ü 兩個小技巧：
1. 找到canal之前先不要上rubber dam
2. 用鉛筆畫出牙的long axis
Ø Bur separation
² 一旦斷裂就很難移除
Working length determination
ü 大致上會比apex短上1~2 mm：
- pulp necrosis：短上0~2 mm
- vital pulp：短上0~3 mm
ü Electronic apex location在根管長度的決定上很有幫助
Ø Reference point
通常會定位在occlusal或是incisal surface
² Selection
- 易定位、易觀看
- 前牙 – incisal edge
- 後牙 – buccal cusp tip
² Stability
- 在治療期間不會改變的位置
Ø Technique for determination
- Electronic techniques是比較可靠的方式，但是並沒有絕對的
² Estimate working length
1. 使用平行法拍攝，用來評估根管長度
2. 從X光片在減少3 mm的長度：
a. Radiograph apex到實際的apical foramen或constriction約1 mm
b. 大概會放大約兩倍
c. 離working length的距離要小於3 mm
3. 可以用小號file上的instrument stop來測量
4. 用大於No. 25號的file來拍
5. 多根管的話要每個根管都要放files
6. 如果一個根管有兩個canals，則拍照時要shift 20~30度
² Corrected working length
n 如果有不一致的話，以短於radiographic apex 1~2 mm為主
² Variation
Working length和bone & root resorption的關係：
1. 沒有bone & root resorption：working length離apex 1 mm
2. 有bone & 沒有root resorption：working length離apex 1.5 mm
3. 有bone & root resorption：working length離apex 2 mm
Alternative technique
² Electronic apex locators
l 定義：
當file到達apical foramen時，可以＂讀＂到periodontal ligament，來測量working length
l 舊式
n 原理：利用電學中的電阻原理，當迴路完整，電阻顯著降低電流突然開始流動
n 缺點：當遇到導電溶液時(ex. hemorrhage、exudate、irrigant等)，允許電流流通
l 新式：
n 原理：利用阻抗(改變電流的兩個頻率)，測量在往根尖移動的兩個阻抗變化
n 優點：不會受到容易的影響；且準確率高達80%~95%
l 這種方式測定working length，並不能取代radiographic technique，(因為radiograph不只能決定根管長度，也可利用shift的方式辨認牙齒與根管的解剖構造)
l Electronic apex locators還有另外一項功能，就是可以辨別是否有perforation，如果懷疑有perforation，就可以用Electronic apex locator定位，然後拍根尖片確認
² Feeling the apical constriction
l Fingertip tactile sense手感並不可靠，因為事實上很多apical region並沒有constriction
² Patient response
l 問題：
1. 會對病患造成疼痛
2. Necrotic pulp時常伴隨有發炎組織，會往canal延伸幾個mm，會比較sensitive
3. 在canal preparation後，可能會因為水壓的關係而感到疼痛
4. 在一些情況，有可能會over instrumentation也不會痛
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