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Objectives
Cleaning(d’ebridement)
n 定義：移除在canal system中已經存在或是可能會成為刺激物。目標是消滅刺激物，但是實際操作上通常只是有效的降低
n Technique：
Machenical -- 理想上，器械能接觸和拋光所有根管表面，去除debris
Chemical -- 沖洗，進一步溶解有機殘餘物和破壞微生物
目的：
1. 降低刺激物到有效的程度
2. 充填後可隔離在canal內
n Limitation：
根管形態很複雜，往往器械在使用上會有限制。Reamer和file很適合擴大較直的根管，但是設計上往往很難有效的d’ebridement，例如：
- Bumpy with dips 延伸到不平的地方
- Concavity 凹陷處
- Intercanal communications 根管內的交通支
- Cul-de-sacs 死路；死胡同
- Inaccessible fins 無法進入的地方
- Apical ramifications 根尖的分支
- Other sequestered region 其他隔離的區域
Ø 如果是在較彎的根管，可能就需要比較有彈性的instrument
Ø 解決的方式：
- 可以利用enlargement伴隨irrigation或其他chemical的方式來破壞組織和剩餘的細菌
- 但是enlargement和irrigation也都是有限制的，甚至充填完後，sealer可能會wash掉，這樣lateral canal或其他地方的debris會供給細菌養分
n Criteria：
沒有完全可以信賴，和簡單的標準，建議：
1. 盡量達到cleaning shaving -- 但是cleaning shaving和debridement並沒有很大的相關性
2. 重視clean irrigating solution
3. 最好是達到glassy smooth walls
Shaping
- Principle of shaping(Schilder) -- 從根尖到根冠處prepare成連續錐狀
- The apical preparation -- 在原本的位置上越小越好
- 在canal所有的位置方向上，均勻的移除一層dentin 在直的根管很少能達到這個要求；在彎曲的根管就完全不可能
- 可能會遇到的問題：
a. Canal dimension
b. Canal shape
c. Curves
d. Physical properties of shaping instruments
- 因為所有的根管都有某種程度的彎曲，相對上來說instrument比較缺乏彈性è所以必須要做precurved
- 但是precurve會不斷的切削外側的管壁，在彎曲根管，file只會切削一個到兩個walls的raw dentinè使用某種preparation的技巧，並盡量縮小動作
Ø Enlargement ：
可以達到debridement、易於操作、充填材料和器械的控制，但是不要造成不必要的傷害
Ø Taper：
可以讓spreader和plugger在充填時可以深入即可
Ø Criteria：
- Lateral condensation：可以用obturating instrument試試看是否可以達到離apical stop 0~1 mm
- Vertical condensation：可以用plugger試試看是否可以達到離apical stop 3~5 mm
Master apical file determination
- MAF定義：最大號的file在working length可以輕輕的咬住
- 決定時機：在straight-line access完成後
- 接下來的動作是step-back
Apical preparation
- 重點在：
a. Length
b. Apical matrix(apical constriction)
- Apical matrix有兩點：
a. 限制instrument、material、chemicals在canal內
b. 創造一個屏障，讓GP可以擠壓
- Apical patency：
a. 要做apical trephination（在做canal preparation時，將小號的file通apical foramen一點）è預防硬組織或是軟組織堵住foramen
b. 可能會造成periapical tissue的傷害而發炎
n Variations
a. Apical stop --
Preparation後的barrier
b. Apical seat --
沒有完全的barrier，但是有constriction的感覺
c. Open apex --
Apical preparation像是圓柱狀，無法限制filling material在canal內
n Criteria
a. Apical stop
較小的器械到達working length時，會有tapped around，和打到底部的感覺
b. Apical seat
器械受到阻礙，但是可以通過constriction
c. Open apex
器械可以通過constriction完全沒有阻礙
Techniques of pulp extirpation and cleaning and shaping
包括：
- 移除vital pulp
- Cleaning and shaping：the standardized taper和the flaring(step-back or crown-down) taper
A. Pulp extirpation
n Bulk removal
l 有三種方式：
1. Pulpotomy：移除coronal vital pulp
2. Pulpectomy：移除所有的vital pulp
3. Partial pulpectomy：移除部分的pulp tissue，只留下少部分
l Pulpotomy或是pulpectomy是指移除vital pulp
l 良好的pulp extirpation的時機：
ü Unroof而且可以看到canals
ü 根管內還有其他比較敏感的地方
l Hyperreactive pulp要趕快拿掉，不然在出血的情況就阻礙視野
n Technique
l Barded proach要是合根管的直徑，不能有卡住的感覺，但是越大越好，比較能抓住tissue
l 缺點：如果被根管bind，會很容易breakageè選擇新器械
l 使用時旋轉數次再把它拉出來
B. Standardized preparation
n 1950年代的方法，使用相同大小、形態、和taper的器械。很難達到理想的位置而且根管彎曲的困難度很大
C. Flaring preparation
- 使用step-back或是crown-down technique的方式來達到tapered preparation
- Step-back technique是相當早期的理論(Clem, 1969)，優於standardized preparation
- The crown-down technique是比較新的做法，一樣可以達到tapered preparation
- 比較常用的是結合step-back和crown-down的方式
n 目標
- 使操作時，apical preparation保持較小的MAF
- 均勻的移除一層從apical到coronal的dentin(在canal walls)
n 方法
1. 使用小號的file先測一下長度
2. 移除coronal dentin：
擴大coronal canal可以讓大號器械比較容易放入
3. 決定MAF(master apical file)：
4. Flaring preparation：達到clean and shape
- The step-back technique：
ü The initial phase：減少transportaion
ü The final phase：the apical preparation擴大三到四號當作MAF
ü Apical preparation：在straight-line access之後，目的在決定MAF
l 注意不要overprepararion，特別是在彎曲的根管
l 先盡量不要擴大canal，但是要做debrided，在apcial 1～2 mm處用reaming的方式擴大，通常比MAF大上一到兩號(在越彎曲的根管，apical preparation就要小點，通常不會大於20號。如果MAF在25號，那擴大到有binding的感覺就好，不要試圖擴大)
ü Taper：
l 每退0.5 mm時退一號，用reaming的方式
ü Recaptulation：
l 每做完一次step-back technique，就用MAF大小的file在確認一次patency
ü Size of preparation：
l step-back technique至少要到70號
ü Final apical enlargement：
l 加強apical portion的de’bridement
- Crown-down technique：
ü 和step-back tech有相同的結果
n
D. Passive step-back
E. Apical cleaning
F. Anatomic aberrations
Chemical adjuncts
Irrigation
Dentin softening
Lubricants
Desiccants
Avoidance of preparation errors
Problems
Prevention
Other errors
Review of basic principles if instrumentation
Nickel-titanium instrumentation
Hand
Engine-driven rotary
Combination of passive step-back and rotary instrumentation
Alternative techniques if cleaning and shaping
Balanced forces
Energized vibratory systems
Other mechanized techniques
Lasers
Intracanal medicaments
Applications
Limitations and contraindication
Calcium hydroxide
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