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◆根管治療當中常會遇見的難題
→ 失養性過度鈣化(dystrophic calcified canal)之根管
對於刺激之牙髓反應
①快速死亡，管道通暢
當牙髓遭受快速強大的外傷或細菌感染時，沒有時間讓修復性牙本質形成，
所以牙髓腔及管道都維持原來的管經開口，很容易找到並進入。
所以牙髓腔及管道都維持原來的管經開口，很容易找到並進入。
②刺激反應伴隨牙髓死亡
通常從牙髓受到刺激之後，到死亡之前會有一段長短不一的修復反應期，
因此它們所呈現的鈣化程度會有很大的差異，不過多半仍是可通過。
因此它們所呈現的鈣化程度會有很大的差異，不過多半仍是可通過。
③長期大量刺激反應及牙髓系統關閉
來自於長時間、連續性、低程度的刺激。要成功的通過非常困難。
→ 要靠正確牙髓腔位置、牙根管形態、牙根之長軸等之綜合研判(尤其是後牙)
→ 精確的術前X光片，操作中時要確認位置及深度
→ 要有判別是否到了鈣化根管口之能力
正常牙根形態
①上顎門牙及犬齒
在治療鈣化牙髓腔時，若bur在穿入3~4mm深度後尚未找到髓腔，
則bur的位置要轉為平行牙齒長軸，才不會造成牙根穿孔。
則bur的位置要轉為平行牙齒長軸，才不會造成牙根穿孔。
②上顎小臼齒
牙冠上之bur穿入點為咬合面中央朝著牙齒長軸。牙髓腔開口應修形程頰-舌側寬而近-遠心側窄的形態。
③上顎臼齒
最常見的牙髓腔開口形狀是以兩個頰側根管開口及一個顎側根管開口所圍成的三角形。
④下顎門牙、犬齒及小臼齒
最常見的根管形態是單一的，若有第二根管，大多是在第一根管之舌側。
⑤下顎大臼齒
最常見的牙髓腔開口形狀為梯形，也就是以近心根兩根管及遠心根橢圓形單根管所圍成的四邊形。
遠心根管是頰舌側很寬，常常必須在頰側及舌側分別修形才可。
遠心根管是頰舌側很寬，常常必須在頰側及舌側分別修形才可。
辦認根管口
①位置及穿入
▊辨認探測根管口的最重要的工具是DG-16 explorer，在牙髓腔底部穩立探測時，
它不會刺入或卡住在牙本質。而遇到根管口時，這種壓力會使探針稍微刺入根管口，但又不至於滑脫或穿孔。
它不會刺入或卡住在牙本質。而遇到根管口時，這種壓力會使探針稍微刺入根管口，但又不至於滑脫或穿孔。
▊用螺紋較少的器械(Canal Pathfinder、Pathfinder CS)，較易於進入高鈣化之根管。
▊有時會用顯微鏡或放大鏡找根管口，但是即使有放大鏡，
牙醫師仍然必須具備根管開口位置之知識與根管開擴之能力。
牙醫師仍然必須具備根管開口位置之知識與根管開擴之能力。
▊大部分管道彎曲是在管口1～2mm處，所以有必要去除齒頸部平台。
若根管仍無法用細的file穿入，可用2# round bur以慢速機磨進根口中心1～2mm後，再用探針重新確立根管口。
若根管仍無法用細的file穿入，可用2# round bur以慢速機磨進根口中心1～2mm後，再用探針重新確立根管口。
②處理上的問題
▊雖然大多數的鈣化根管都能找到根管口並通入，但總是有穿孔的危機存在。
▊當對找到的根管口有懷疑時，最好的方法便是盡量用細的器械插入管口，再去照光片來確認。
▊如果穿孔面積小，且相鄰骨質仍然健康時，穿孔修補之預後會較好。
▊當根管穿孔發生時，首先要考慮影響根管治療預後的兩個問題:
1) 穿孔本身 2)真正的管道
▊當穿孔產生後，許多研究報告顯示可用含氫氧化鈣的黏合劑(例Dycal)蓋住使其產生癒合。
▊穿孔區無法馬上覆蓋時，只能用水當沖洗液繼續做下去。
▊若牙齒尚未治療完而要關閉時，絕對不可以用刺激性藥物(例paramono chlorophenol或 FC)放在牙髓腔內。
→ Ca(OH)2已成為最佳填補穿孔及過渡時期的根管用藥，可用Ca(OH)2粉和水調成稀泥放入牙髓腔中(粉跟水不會引起化學變化，所以不會硬化)。
▊一旦根管找到並經處理，穿孔區便要好好的封填起來。
小 穿 孔 區 →先用薄薄的一層Ca(OH)2，再用永久性填補物補上。
超過1mm穿孔區 →修補方式一樣，但長期預後值得懷疑。
不能癒合，有病變產生時，通常得用牙周手術來治療。
通過細的或鈣化的根管
①進入和通過
→ 找到根管後，用21mm長8#file作為第一支進入鈣化根管的器械。
→ 鈦金屬的file因整個軸太軟不適用在鈣化根管。
→ 21mm長的Kfile的韌性及彈性適合通過鈣化根管之彎曲。
→ 若根管超過21mm，先用21mm長度file通到21mm深度後再改成25mm file。
→ file上要有標示長度及方向尖端的rubber stopper。
→ 還未放入根管前，file尖端1mm要precurve。
②通根管時穿孔
雖然鈣化根管有可能在根尖處管道是通暢的，但要成功穿越鈣化物質正確無誤的
進入接續根管，機會卻很小。常常會因纖細的器械向下猛鑽、猛探，加上用
chelating agent，而造成人工管道(false canal)。
→ 通鈣化根管過程要十分緩慢，且要不時用X光片來檢視。
③完全鈣化及阻塞
→根管治療的預後，取決於鈣化之後根尖區的牙髓組織及牙根周圍組織的健康狀
況。若根尖無病灶，臨床無症狀，則可接受根管治療到能通過的深度並繼續觀
察該牙。
→若治療期間或觀察期，根尖有病灶出現，則要考慮用根尖手術。
通鈣化根管的秘訣
①隨時用2.5～5.25% NAOCl大量沖洗，可溶解有機殘渣，潤滑根管，將牙本質
碎屑及鈣化物質泡在溶液中。
②器械要慢慢前進深入。
③每次從根管取出器械時要擦拭乾淨，進入根管之前，要檢視螺紋是否有疲乏變形發生。
④當細的器械在根管內到達預定深度時，先不急著抽出，而是去照X光片檢視否正確。
⑤不要用酸(hydrochloric acid)或鹼(sodium hydroxide)來幫忙通管道。
⑥可利用chelating agent來幫忙通鈣化根管。
⑦利用超音波器械將根管口的殘渣震鬆。
⑧將根管口擴大或已通的根管先擴大，再來進一步向深處探根管。
⑨也可以考慮用較新型的rotary instrument來通根管開口。
竹 久 
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